F A Q



Pertanyaan Umum

Dibutuhkan Secara Medis adalah pelayanan kesehatan atau pengobatan yang dirujuk oleh Dokter dan wajib memenuhi semua ketentuan berikut:

  1. Wajar dan biasa, dan
  2. Ditujukan untuk pengobatan langsung pada Penyakit/luka, dan
  3. Tepat dan konsisten dengan keluhan, gejala, diagnosa dan pengobatan dari Penyakit/luka, dan
  4. Sesuai dengan standard praktek kedokteran yang berlaku, dan
  5. Bukan untuk mencari keuntungan atau kepentingan bagi Peserta pertanggungan atau Dokter atau Rumah Sakit atau Institusi Medis lainnya.
  6. Kriteria ini yang menjadi pertimbangan untuk memberikan persetujuan surat jaminan dari Allianz pada peserta.

Wajar dan biasa adalah memenuhi semua ketentuan sebagai berikut :

  1. Tidak berlebihan atau sesuai standar yang berlaku, dan
  2. Merupakan rangkaian biaya yang dapat dijelaskan secara logis.

Hal - hal yang menjadi penyebab pre- otorisasi gagal, sbb :

  1. Data medis peserta yang diperlukan untuk pre-otorisasi tidak lengkap
  2. Pelayanan yang diberikan bukan "Dibutuhkan secara Medis"
  3. Pelayanan yang diberikan tidak memenuhi ketentuan pengobatan/perawatan yang "Wajar dan Biasa"
  4. Pelayanan termasuk dalam kategori pengecualian
  5. Peserta tetap mendapatkan pelayanan yang tidak disetujui oleh Allianz.
  6. Konsekuensinya bila pre-otorisasi dinyatakan tidak berlaku, maka semua biaya yang terjadi pada peserta, tidak ditanggung oleh Allianz.
  1. Pegawai Medical Hotline Allianz akan menghubungi dokter yang merawat peserta & mendiskusikan keadaan tersebut ke Dokter Allianz.
  2. Apabila indikasi medis belum didapat, maka Peserta harus mengisi surat permohonan penjaminan kemudian di fax ke Medical Hotline, untuk dilakukan verifikasi ke dokter yang merawat setelah tagihan dari Rumah Sakit diterima oleh Allianz.

Gawat Darurat : keadaan pelayanan kesehatan yang sangat diperlukan secara medis dan tidak dapat ditunda lagi segera setelah kejadian atau dalam kurun waktu 24 jam setelah kejadian untuk menyelamatkan jiwanya atau mencegah kelainan yang permanen. Kondisi yang termasuk gawat darurat, termasuk tidak terbatas pada :

  1. Serangan Jantung
  2. Kejang-kejang
  3. Pendarahan hebat

Pernyataan kondisi gawat darurat dinyatakan oleh dokter yang merawat bukan oleh pihak keluarga/pasien.

Ada alternatif yang bisa dilakukan peserta, sbb :

  1. Peserta dapat menggunakan kamar yang lebih rendah dari haknya (kelas 3 Rp 75,000). Allianz akan menanggung biaya perawatan maksimal sesuai dengan hak peserta pada tabel manfaatnya.
  2. Peserta pindah ke RS Jaringan Allianz dan ditempatkan di kamar perawatan yang menjadi haknya (kelas Rp 100,000). Untuk keperluan ini, peserta dapat menghubungi Customer Medical Hotline Allianz untuk mencarikan RS lainnya yang terdekat.

Penggunaan RS yang diluar ketentuan di atas, akan menyebabkan Ekses Klaim.
Contoh Penggunaan Manfaat*) :

  1. Plan/ kelas yang menjadi hak peserta adalah Plan IP 100
  2. Kondisi yang dihadapi peserta adalah kamar perawatan yang tersedia hanya kelas 3 dan kelas 1, dan peserta menempati kamar yang lebih tinggi kelasnya ( kelas 1 Rp 125,000), dengan perincian biaya perawatan sebagai berikut :
Lama perawatan = 3 hari Plan Peserta (IP 100) Total Biaya yang terjadi (IP 125) Total Biaya sesuai Plan (Ekses Klaim)
Kamar Perawatan 100,000 per hari 375,000 300,000 75,000
Kunjungan dokter 125,000 per hari 450,000 375,000 75,000
Perawatan lainnya 3,000,000 per rawat inap 3,700,000 3,000,000 700,000
Total   4,525,000 3,675,000 850,000

 

Bila peserta menggunakan kamar yang lebih tinggi dari kelasnya, maka:

  1. Total biaya yang diajukan Rp 4,525,000
  2. Total biaya sesuai dengan kelas/ hak peserta Rp 3,675,000
  3. Selisihnya sebesar Rp 850,000 , selanjutnya disebut Ekses Klaim

*ketentuan ini berlaku sesuai dengan ketentuan masing-masing Polis yang berlaku.

Ekses Klaim terjadi karena penggunaan perawatan yang tidak sesuai atau melebihi manfaat yang menjadi haknya. Oleh karena itu disarankan pada peserta untuk secara bijak memilih rumah sakit dan kamar perawatan sesuai dengan haknya.

  1. Yang harus dilakukan adalah :
    1. Peserta menghubungi HRD perusahaannya untuk mengirimkan surat pernyataan kehilangan kartu dan surat permohon penjaminan ke Allianz
    2. Setelah Pegawai Medical Hotline Allianz menerima surat pernyataan kehilangan kartu dan surat permohonan penjaminan dari HRD perusahaan peserta, Pegawai Medical Hotline Allianz akan membantu untuk proses pre otorisasi ke rumah sakit dimana peserta di rawat
    3. Apabila proses pre otorisasi tidak disetujui oleh Allianz, maka peserta harus melakukan pembayaran sementara secara "Reimbursement".
  2. Peserta dapat mengajukan pembuatan kartu baru, dengan biaya administrasi sebesar Rp 10,000 dan memerlukan waktu selama 14 (empat belas) hari kerja.


Allianz Indonesia


Allianz hadir untuk memenuhi kebutuhan Asuransi Anda.

Beli Asuransi Sekarang